ÜGYFÉL – ÁTVILÁGÍTÁSI ADATLAP

a 2017. évi LIII. törvény 7-10. § és 27. §-aiban előírt kötelezettség végrehajtásához

I./1. Az ügyfél nevében vagy képviseletében eljáró természetes személy adatai:

(Képviseleti jogosultságot minden esetben ellenőrizni szükséges, okiratokról másolatot kell készíteni)

1. családi és utónév:
2. születési családi és utónév:
3. állampolgárság:
4. születési hely, idő:
5. anyja születési neve:
6. lakcím, ennek hiányában tartózkodási hely:
7. azonosítási okmány típusa, száma:

I./2. Jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szerv adatai:

(bejegyzési, vagy nyilvántartásba vételi, vagy bejegyzés iránti kérelemi, vagy létesítő okiratról másolatot kell készíteni)

1. név, rövidített név:
2. székhely, külföldi székhelyű vállalkozás esetén –amennyiben ilyennel rendelkezik -magyarországi fióktelepének címe:
3. főtevékenysége:
4. képviseletre jogosultak neve és beosztása:
5. –ha ilyennel rendelkezik –kézbesítési megbízottjának az azonosítására alkalmas adatai:
6. cégjegyzékszám, vagy nyilvántartásba vételről, bejegyzésről szóló határozat szám, vagy nyilvántartási szám:
7. adószám:

II. A tényleges tulajdonos

(több tényleges tulajdonos esetén mindegyik tekintetében külön-külön kitöltendő)

(jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet ügyfél képviselője köteles írásban nyilatkozni a gazdálkodó tényleges tulajdonosainak alábbi adatairól)

1. családi és utónév:
2. születési családi és utónév:
3. állampolgárság:
4. születési hely, idő:
5. lakcím, ennek hiányában tartózkodási hely:
6. tulajdonosi érdekeltség jellege, mértéke:

—————————————————

Az ügyfél képviseletében eljáró személy aláírása, vagy
Az adatok rögzítése az ügyfél Pmt. 9. § (1) bekezdésében meghatározott írásbeli nyilatkoztatása mellőzésével történt

II. Üzleti kapcsolatra vonatkozó adatok:

1. szerződés típusa:
2. szerződés tárgya:
3. szerződés időtartama:
4. ügyfél kockázati szintje: átlagos/magas/alacsony
5. teljesítés körülményei (hely, idő, mód):
6. információ az üzleti kapcsolat céljáról és tervezett jellegéről:

Adatlap elkészítésének (adatok módosításának) helye, ideje:

—————————————————

Az adatlap kitöltéséért felelős személy aláírása